Terminvereinbarung

Mit folgendem Formular können Sie uns Ihren Terminwunsch mitteilen.
Die mit Stern * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben. Falls Sie einen Termin absagen möchten, füllen Sie bitte das Formular „Terminabsage“ aus.

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Welche Beschwerden haben Sie?*

Seit wann haben Sie die Beschwerden?*

Unfallart:*

Waren Sie schon Mal bei uns in Behandlung?*

Bei welcher Krankenversicherung sind Sie versichert?*

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Ihr Terminwunsch (Datum):*

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Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erkenne diese an.

Einwilligung zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten

Ich willige ein, dass die von mir eingegebenen personenbezogenen Daten, einschließlich möglicher Gesundheitsdaten (z. B. Beschwerden, Symptome oder Behandlungsanfragen), von der Praxis ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung meiner Terminanfrage und zur Kontaktaufnahme verarbeitet werden.

Mir ist bekannt, dass die Übermittlung der Daten über das Internet Sicherheitslücken aufweisen kann. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und ausschließlich zur Terminorganisation verwendet.

Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft telefonisch, per E-Mail oder schriftlich gegenüber der Praxis widerrufen.

Weitere Informationen finde ich in der Datenschutzerklärung.